La anticipación os hará libres

 Si, como todos sabemos, la medicina se roza con la ética continuamente, lo de la psiquiatría y la ética es más bien como ser hermanas siamesas y estar irremediablemente condenadas a tener que aprender a llevarse bien. Mala fama han tenido siempre sus relaciones, observadas siempre por la ventana del patio de vecinas social, señalando en los corrillos de vecindario cómo tras los cristales de la vivienda de esta pareja de hermanas se ven escenas muy muy difíciles de explicar. Paradójico también, porque ese mismo vecindario social que se agolpa en corrillos es el que desde hace siglos viene dando a los médicos primero y a los psiquiatras más tarde, cuando aparecieron hace tan sólo un par de siglos, el mandato social de gestionar la locura de forma que no molestara demasiado a la mayoritaria parte de la población que no se sale de lo esperado para su tiempo y su contexto cultural (como más detallada y acertadamente describe el doctor Alberto Fernández-Liria en su libro "Locura de la Psiquiatría").

Así, los psiquiatras nos encontramos tomando casi a diario (según el contexto en el que trabajemos: más frecuentemente en el contexto hospitalario; menos en el ambulatorio) decisiones difíciles de digerir para cualquiera que tenga un mínimo de sensibilidad. La sociedad, al hacernos ese encargo de gestionar lo que se sale de la norma social, nos otorga grandes poderes sobre la libertad de los que en un momento dado tienen comprometida la capacidad para valorar las consecuencias de sus actos. Así, se nos otorga poder para internar involuntariamente a los pacientes, argumentar a favor o en contra de su capacidad para tomar decisiones acerca de su salud o la gestión de su dinero, o para coartar su movilidad física cuando juzguemos que que nadie lo haga puede poner en grave peligro la integridad del enfermo o la de terceros. No faltarán, como en cualquier profesión, personas que gocen de poseer este poder, ni personas que abusen de él; pero, hablando desde mi experiencia, creo que la gran mayoría vivimos esta parte de nuestro trabajo como una gran faena (por no usar otra palabra), algo que va en el pack de esta profesión y de lo que no podemos zafarnos para vivir solamente esas partes más luminosas de la misma en las que nos parecemos menos a un juez o a un policía y más a ese sanador compasivo (en el mejor sentido de la palabra compasivo) que es el médico o el terapeuta en el imaginario colectivo. Como sabiamente dijo el tío de Spiderman, "un gran poder conlleva una gran responsabilidad". En este caso, una responsabilidad a largos ratos abrumadora. 

Psiquiatras abrumados y pacientes confusos y violentados al ver que quienes les tienen que cuidar a veces emprenden acciones que hay que explicar mucho para que se entienda que tienen esa finalidad; ambos conflictuados ante el mensaje ambivalente de una sociedad que manda a la vez cuidar y restringir, que encarga un círculo cuadrado en el que hay que respetar y velar por el enfermo y sus intereses, pero sin que la sociedad tenga que arriesgar ni un ápice los suyos. En este sindios de ética, terapéutica y debate sobre el derecho a la autodeterminación personal y la protección de la mayoría, llega un jinete que trae esperanza de que se pueda empezar a desfacer este entuerto. Con ustedes, las voluntades anticipadas en salud mental.

¿Qué pasaría si esa persona cuyo estar en el mundo transita en ocasiones por estados de la conciencia en los que no puede tomar las buenas decisiones que toma en otros momentos de su vida tuviera la oportunidad de adelantarse a esos momentos de pérdida de lucidez y dejar escrito cómo quiere que se le ayude en esas ocasiones? Voila! Eureka! ¿No sería mucho menos traumática la vivencia de la actuación del sistema de cuidados si uno puede dejar dicho de antemano qué quiere y qué no quiere para sí en esos momentos? Esto, que lleva ya muchos años en funcionamiento para las enfermedades somáticas (en España desde 2002 uno puede registrar sus voluntades anticipadas por si llegara un momento en el que hay que tomar decisiones críticas acerca de si aplicar o no procedimientos invasivos para mantenerlo a uno con vida), no termina de llegar para las cuestiones de salud mental. El  proyecto de nueva ley de Salud Mental lo lleva entre sus propuestas, pero no sabemos si prosperará. ¿No facilitaría mucho las cosas que los pacientes pudieran decidir con antelación qué medidas de entre las disponibles quieren que se tomen si surge una próxima crisis grave en su problema de salud mental? ¿No se sentirían más autónomos los pacientes y más partícipes de su tratamiento si pudieran dejar dicho cómo están de acuerdo en que se les trate? ¿Y no se sentirían menos abrumados esos psiquiatras cuando aplican una medida difícil si meses antes hubiera habido una conversación reposada entre médico y paciente en la que pudieran valorar todas las opciones disponibles y decidir la mejor estrategia posible en situación de crisis? Parece lógico, pero no termina de llegar.  

Conste que no pretendo decir que sería algo sencillo. Se requerirían conversaciones en las que habría que hablar largo y tendido del posible curso de la enfermedad, de las opciones disponibles, habría que profundizar en las preferencias y prioridades del paciente, habría que valorar cómo encajarlas dentro de lo que ofrece el sistema de cuidados, habría que trabajar en las incertidumbres y miedos de los terapeutas (que son las que a veces llevan a tender hacia las decisiones más restrictivas)... Y todo esto conlleva algo que escasea en el sistema sanitario, porque encarece la atención: tiempo. Un tiempo que, a cambio, redundaría en un mayor conocimiento de los pacientes de ciertos aspectos de sus problemas de salud mental y de los profesionales y la sociedad de las necesidades reales de quienes viven con ellas, en un espacio para expresar preferencias e inquietudes, en un mayor conocimiento de los profesionales y de la sociedad en general de lo que tiene sentido y lo que no para quienes viven en primera persona estos problemas, en un aumento de la autonomía del que sufre y en una sensación del terapeuta de que su lugar se coloca un poco más cerca del polo de ser persona que cuida. 

La decisión está en manos de la sociedad, esa que lleva siglos dando mandatos a los profesionales de la salud mental. Ojalá, por fin, el mandato sea que la humanidad y la sensibilidad venzan al miedo. Hay mucho que ganar.

Ser un Stark y no morir en el intento

Las relaciones humanas son algo tan inherente a la vida como difícil de entender en profundidad. Todos formamos parte de diferentes grupos que forman algo así como nuestro "contexto humano". Es imposible entendernos como seres aislados. Nuestra historia es una historia "en relación con", con toda la riqueza y complejidad que la interacción supone:

                                                 
                           I think I love you from Xiya Lan on Vimeo.

Los grupos humanos a los que pertenecemos pueden ser tan pequeños como una pareja o tan grandes como la sociedad global. Y pertenecer a ellos marca, inevitablemente, quiénes somos.

Concebimos los grupos humanos como una entidad que existe por la confluencia de varias personas. Así, diríamos, por ejemplo, que una pareja es un grupo de dos; o que unos padres y sus dos hijos son un grupo de cuatro. Sin embargo, si nos ponemos unas gafas especiales que llamaremos "sistémicas", veremos que aquí las cuentas van de otra forma, y que en todo grupo humano hay, aparte de los elementos individuales que lo forman, uno más: la relación. ¿Y por qué considerar la relación como un elemento más? Porque, a poco que nos fijemos, veremos que es un elemento con vida propia, con características muy suyas en cada caso. No podemos definir a una pareja diciendo que es un grupo de dos sin más. Estaréis de acuerdo conmigo en que hay cierta diferencia entre estas dos parejas:

Entender los mecanismos que hacen que la relación dentro de un grupo humano (y concretamente de una familia o una pareja, que son los grupos que más a mano tenemos todos) funcione bien o mal, puede ser algo tan difícil como resolver los jeroglíficos de las mismísimas pirámides egipcias. Volver a cauces razonables relaciones que se han desbordado absolutamente puede exigir un esfuerzo más que titánico. Y lo primero (entender) es necesario para llegar a lo segundo (reparar).

Al igual que en otros post os hablaba de que cuando somos más conscientes de algo referido a nuestra forma de ser o funcionar hemos dado el primer paso para (si queremos) cambiarlo, lo mismo sucede con los grupos a los que pertenecemos: para cambiar una relación es de ayuda entender cómo está funcionando. Una forma de poner un poco de luz que nos permita comprender mejor los sistemas de relaciones en los que estamos inmersos es considerarlos como compuestos por tres elementos: dinámicas, estructuras y narrativas.

-Las dinámicas son los patrones de relación que se dan una y otra vez en la misma. Si recorremos la discografía de Pimpinela y consideramos todos sus diálogos como partes de una sola relación de pareja ficticia, podríamos sacar algunas conclusiones sobre ciertos patrones de comportamiento que están presentes de una manera constante; por ejemplo, los bucles de reproches y justificaciones se repiten más que la cebolla (he buscado unas cinco canciones, y cuatro de ellas van de lo mismo). Podríamos decir que ésta es una de las dinámicas de esta supuesta pareja. Habrá muchas más, claro está: qué hacen uno y otro cuando se sienten celosos, qué papel desempeñan él y ella en el cuidado de los hijos, qué sucede si la familia de uno o de otro quiere opinar sobre algún aspecto de la vida de pareja y un infinito etcétera. 

-La estructura sería como la foto fija que deriva de que las dinámicas se repitan una y otra vez. Sería algo así como plantearnos pintar un cuadro o hacer una escultura que represente la forma en que nos relacionamos en la pareja o en la familia. ¿Hay alguien en la pareja que ordena con el dedo en alto y otro que obedece? ¿Está toda la familia junta menos un miembro que está aislado en un rincón? ¿Hay pequeños grupos dentro de la familia? ¿Están estos grupos de espaldas unos a otros, o se miran?...

-Por último, las narrativas son las historias que explican lo que sucede en la familia, tanto actualmente como lo que sucedihistóricamente. Desde siempre los seres humanos hemos utilizado  historias para entender la realidad en la que vivimos:

Los mitos cumplen la función de explicarnos realidades que, por su complejidad, no alcanzamos a comprender. ¿Hay algo más complejo que nuestra propia vida o la vida de una familia/pareja. Es por eso que, como humanos, generamos narrativas (historias, al fin y al cabo) que nos permiten entender de dónde venimos y explicarnos quiénes hemos llegado a ser como persona o como familia. Así, por ejemplo, podemos encontrarnos con una pareja que decidió no tener hijos biológicos y adoptar uno.La historia en la que se inserta este hecho (la narrativa) podría ser, por ejemplo, que se conocieron trabajando en un entorno en el que había mucha pobreza y niños abandonados por sus padres, y es por ello que decidieron que preferían ser unos buenos padres para niños como aquellos.Las narrativas conectan un hecho con otros hechos de la vida, y le dan sentido. Sobre la base de las narrativas se van generando dinámicas, mandatos tácitos o explícitos, roles asignados a unos y otros miembros de manera no explícita (el que consuela a otros, el que ayuda, el que cuida de la madre, el crítico, el que equilibra el  ambiente, el cabeza de familia...) incluso una especie de "lemas de casa" a lo Juego de Tronos que rigen de forma más o menos desapercibida la vida familiar.

En todas las familias se van configurando con los años todos estos elementos que hacen que una familia sea esa familia y no otra; porque las narrativas influyen en las acciones y, por tanto, en las dinámicas y estructuras familiares que configuran el sistema.

Estas dinámicas y estructuras familiares están diseñadas para mantener la homeostasis en el sistema, es decir, para que la inercia lleve por defecto a que las cosas continúen como siempre han estado. Eso explica lo difícil que es cambiar las dinámicas de funcionamiento de una pareja o de una familia, incluso cuando todos los miembros saben que las cosas no van bien, que algo no funciona.

Y una vez que sabemos todo esto, ¿para qué sirve a nivel prácitco? ¿qué podemos hacer? Cuando las cosas se van absolutamente de las manos en una pareja o una familia, con frecuencia tiene sentido contar con la ayuda de un terapeuta profesional. Sin embargo, conocer y tener en cuenta todos estos aspectos puede ser de utilidad para reconducir las cosas, e incluso para prevenir, para evitar que las cosas se enmarañen tanto como para llegar a ese punto de necesitar ayuda externa. 

Para ello, algunas de estas cuestiones pueden resultarnos útiles: ¿qué dinámicas hay en mi vida de familia/pareja, cuáles son los temas recurrentes en nuestra "discografía"? ¿Cuáles de esas dinámicas me parecen saludables y cuáles no, cuáles me hacen sentir bien y cuáles mal? ¿Qué papel tengo yo dentro de esa dinámica, cumplo alguna función que la mantiene? ¿Me satisface ese papel, es un papel elegido o me lo han/he impuesto? ¿Quiero seguir desempeñándolo?¿Cuál es el papel que a mí me gustaría desempeñar? ¿Cuál sería el "lema" de mi familia/pareja? ¿Me identifico con él o me genera rechazo?

Pero, ¿y si mi familia o mi pareja no quiere cambios? Es cierto que las dinámicas/estructuras/narrativas familiares o de pareja son de la familia o de la pareja, y cambiarlas exige la participación de la familia o la pareja en su conjunto. Sin embargo, incluso aunque la familia o pareja no quiera participar en estos cambios, la persona individual siempre tiene la opción de posicionarse frente a ellas: decidir seguir haciendo su papel, seguir retroalimentando las dinámicas y ejecutando los mandatos; o tomar una posición diferente, o incluso alejarse/romper (temporal o definitivamente) con un sistema que le resulta dañino o que no le deja crecer como persona. Eso sí, aviso a navegantes: la homeostasis del sistema caerá con todo su peso ante quien ose intentar alterarlo. Aprovechando que "Juego de Tronos" puede considerarse ya una referencia bastante global en nuestro entorno social, imaginaros que un Lanister decidiera pasarse al bando Stark... alguna que otra cabeza rodaría (excusa más que suficiente para la presta pluma de George R.R. Martin). Y es que cambiar algo dentro de un sistema familiar o de pareja nunca es fácil, como dicta el principio homeostático de la terapia sistémica; sin embargo, otro de ellos dice que el cambio en uno de sus elementos provoca cambios en todo el sistema. No somos, por tanto, totalmente dependientes del sistema a la hora de plantearnos que algo cambie en él o cómo queremos que nos afecte.

En resumen, cuestionarse en qué sistemas y de qué manera se encuentra uno inserto es una tarea ardua y muy necesaria. Cambiar dinámicas y estructuras o posicionarse ante ellas puede ser más que necesario en muchas ocasiones y es, sin duda, una tarea sólo apta para la versión más valiente de nosotros mismos. Y es que, a escala macro y a escala micro, cuando un sistema está enfermo lo suyo es plantearse un reset.